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碑林区2020年打击欺诈骗保专项治理 工作方案

更新日期:2020-06-09 15:37    点击:
根据陕西省医疗保障局《关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》(陕医保发〔2020〕16号)和《关于印发2020年打击欺诈骗保专项治理工作方案的通知》(陕医保发〔2020〕70号)通知精神,结合西安市医疗保障局《关于印发2020年全市打击欺诈骗保专项治理工作方案的通知》(市医保发〔2020〕14号)和《关于做好2020年医保基金监管工作的通知》、2019年底国家医疗保障局飞检检查情况、2020年国家移交异地就医违规线索情况和当前医保基金监管工作实际,现制定2020年打击欺诈骗保专项治理工作方案如下。

一、专项治理工作目标

通过专项治理,进一步规范医疗服务行为和落实内部管理制度,纠治执行医保政策不到位问题,杜绝医保领域违法行为,着力解决医保政策不清、落实制度不严、执行政策偏松的问题,持续巩固“全覆盖、无禁区、零容忍”监管高压态势,促进基金监管工作从治标向治本转变。

二、专项治理工作原则和方式

2020年专项治理工作坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与抽查复查相结合、监督检查与综合治理相结合、自查自纠问题处理从宽与检查发现问题处理从严的原则,主要采取医保服务机构自查自纠与各级医保职能部门、机构抽查复查相结合的方式开展。

三、专项治理重点对象

根据西安市医疗保障局通知和年度工作安排,为切实加强医保基金监管,2020年,碑林区打击欺诈骗保专项治理工作重点围绕医保经办机构和定点医疗机构(以下简称“两类机构”)展开。

四、专项治理主要内容

(一)对医保经办机构治理

按照“医保经办机构专项治理自查清单”和《西安市医疗保障局关于做好2020年医保基金监管工作的通知》相关内容执行。

(二)对定点医疗机构的治理

按照“定点医疗机构专项治理自查清单”和《西安市医疗保障局关于做好2020年医保基金监管工作的通知》相关内容执行,并纳入异地就医治理内容,具体如下:

异地就医主要治理内容。按照《西安市医疗保障局关于加快推进异地就医直接结算工作实施方案》(市医保发〔2020〕25号)关于建立健全稽核审查协调机制的要求,对异地就医协议定点医疗机构的管理实行参保地和就医地同时监管、双稽核,异地就医人员纳入我市统一管理。结合今年国家移交关于西安市52家定点医疗机构异地就医违规线索及问题,此次活动,重点检查治理超适应症诊疗、超限定频次、超临床常规治疗频次、分解住院、住院天数(频次)异常、费用日期不在住院期间审核、重复收费、自费率异常、超限定价格(诊疗项目、医疗器械、药品)、超限定报销总额(诊疗项目、医疗器械、药品)等行为。

(三)对定点零售药店等的治理

按照《西安市医疗保障局关于做好2020年医保基金监管工作的通知》执行。

五、专项治理工作步骤

(一)工作准备阶段(4月-5月中旬)。按照西安市专项治理活动安排和本年度专项治理主要内容,结合2019年专项治理存在主要问题,成立碑林区专项治理工作领导小组,制定《碑林区打击欺诈骗保专项治理工作方案》,5月15日前上报西安市医疗保障局备案。

区经办中心要及时做好工作动员,宣传解读专项治理工作内容和医保政策规定。组建以医药、价格、诊疗服务和医保信息专业人员为主的专项治理辅导组,有计划、分批次地对定点医疗机构进行医保政策培训,提高医疗机构政策法规意识,准确掌握政策规定标准,指导医疗机构做好自查自纠准备。区经办中心、医疗机构要按照方案要求及自查清单内容,做好自查自纠、专项检查治理工作准备。

(二)全面自查自纠阶段(5月下旬-7月份)。经办中心:全面业梳理经办工作,逐项对照清单自查,开展内部警示教育和组织预防职务犯罪讲座。组织专项治理辅导组对医疗机构自查自纠工作的疑难问题进行解答,及时了解掌握自查自纠进度,收集整理审核医疗机构自查自纠问题清单、书面承诺整改情况,汇总上报医疗机构自查情况报告及自查自纠情况统计表。两类机构:要切实认真执行医保政策和各项管理办法,严格按照专项治理重点内容和其他违法违规及欺诈骗保等行为认真开展自查,对照清单开展自查自纠,自查时间范围自2018年1月1日至2020年4月底。经办中心和专项治理辅导组:一是加大指导,开展培训,逐项讲解,专人解答;二是深入机构,及时对接,掌握进度,收集清单和书面整改情况;三是查检并行,认真梳理自查中发现的问题、分析研究问题原因,及时对相关机构进行约谈,督促及时整改。各定点医疗机构上报的自查问题,按本方案处理原则和《定点医疗机构服务协议书》规定处理。“两类机构”要认真梳理自查自纠问题,分析违规原因,研究措施方法,对自查自纠发现问题涉及违规资金及时退回,进行全面整改。

(三)抽查复查阶段(8-11月份)。全面开展监督检查,整合各方资源,集中专门力量。以协议稽核为基础,同步开展定点医疗机构、定点零售药店的日常检查,逐一排查辖区内医保违规行为,现场检查覆盖率要达到100%。8-9月份,我局将组织开展对本级定点医疗机构的抽查复查,比例不低于15%;市医疗保障局、市医保经办服务中心将重点组织对全市一级以上定点医疗机构自查自纠情况进行抽查,抽查比例不低于10%。9-11月份,省医疗保障局以交叉检查和飞行检查相结合的形式组织开展复查,重点检查“两类机构”对专项治理工作的落实效果。复查将提取被检医疗机构2018年1月1日至检查日期前的相关数据,对医疗机构承诺不再违反的问题抽查再次发现,将依照社会保险法及定点协议从严处理。

(四)总结经验阶段(12月份)。对专项治理工作进行总结回顾,对发现问题进行梳理,对查实的医疗保障违规案例,通过警示教育会或微信公众号形式定期向社会通报,形成宣传舆论攻势。坚决做到查处一批、打击一批,对欺诈骗取医疗保障基金、损害群众利益违法违规行为“出重拳,零容忍”。同时总结经验,迎接省市抽检,将抽检之抽检日期前的所有资料,抽检率不低于10%。

六、专项治理工作要求

(一)高度重视。打击欺诈骗保专项工作开展以来,中央领导同志多次作出重要指示批示,中纪委四次全会上首次提出坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为,建立和强化长效监管机制。各级职能部门、机构要切实提高思想认识和政治站位,高度重视,把加强医保基金监管作为践行初心使命的岗位责任担当,认真研究,全面部署,确保专项治理工作取得实效。

(二)严密组织。积极做好对医疗机构的培训提高工作,坚持治理与指导相结合,对医疗机构自查自纠中反映的普遍性问题及时主动研究解决办法,明确政策标准,做到问题发现及处理合理合规。对确实难以确定标准的,要及时向市医疗保障局、市医保经办服务中心反映。

(三)确保效果。各级职能部门、机构要组织定点医疗机构和经办机构认真对照清单开展自查自纠,确保清单所列问题得到全面纠正,并制定措施,防止问题复发。

(四)从严执纪。全面落实基金监管行政执法责任制和问责制,强化廉洁自律、公平公正监管,坚决防止以情代法、徇私枉法的违纪违法行为,并加大对欺诈骗取医保基金的惩处。

(五)加强报送。按时按要求报送月专项治理统计报表;8月1日前定点医疗机构汇总报送自查自纠工作开展情况报告及相关附件(附件3)给医保经办中心“两定”办公室;12月21日前区医保局向市医疗保障局报送医保基金专项治理年度工作总结。市医疗保障局将定期对各级医保部门、经办机构工作进展情况进行综合排名通报。

本方案与《西安市医疗保障局关于做好2020年医保基金监管工作的通知》中活动时间等不一致的,按此方案执行。